法院诉讼文书样式８１
××××人民法院
民事裁定书
（××××）×民催字第××号
申请人……（写明姓名或名称等基本情况）。
申报人……（写明姓名或名称等基本情况）。
申请人×××因……（写明票据名称及其被盗、遗失或灭失的情况），向本院
申请公示催告。本院受理后于××××年××月××日发出公告，催促利害关系人
在××日内申报权利。现申报人×××已在规定期间向本院申报权利。依照《中华
人民共和国民事诉讼法》第一百九十六条第二款、第三款的规定，裁定如下：
终结本案的公示催告程序。
申请人或申报人可以向人民法院起诉。
本案受理费用及公告费××元，由申请人×××承担。
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式８２
××××人民法院
民事裁定书
（对债务人申请破产还债用）
（××××）×民破字第××号
申请人……（写明单位名称和所在地址）。
法定代表人……（写明姓名和职务）。
委托代理人……（写明姓名、工作单位和职务）。
申请人××××因严重亏损，无力清偿到期债务，向本院申请宣告破产还债。
本院经审查认为，……（写明申请人××××的申请理由成立或不成立的事实和根
据）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十九条和第二百条第一款的规
定，裁定如下：
宣告申请人××××破产还债（或驳回申请人××××破产还债的申请）。
……（准许破产申请的，写：“本裁定送达后立即生效。”驳回破产申请的，
写：“如不服本裁定，可在裁定送达之日起十日内，向本院递交上诉状，上诉于×
×××人民法院。”）。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式８３
××××人民法院
民事裁定书
（对债权人申请破产还债用）
（××××）×民破字第××号
申请人……（写明单位名称和所在地址）。
法定代表人（或代表人）……（写明姓名和职务）。
委托代理人……（写明姓名、工作单位和职务）。
被申请人……（写明单位名称和所在地址）。
法定代表人……（写明姓名和职务）。
申请人××××因被申请人××××未能清偿到期债务，向本院申请宣告被申
请人破产还债。本院经审查认为，……（写明申请人的申请理由成立或不成立的事
实和根据）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百九十九条和第二百条第一
款的规定，裁定如下：
宣告被申请人××××破产还债（或驳回申请人××××请求宣告被申请人×
×××破产还债的申请）。
……（准许破产申请的，写：“本裁定送达后立即生效”。驳回破产申请的，
写：“如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状及副本，
上诉于××××人民法院。”）
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式８４
××××人民法院
民事裁定书
（不予执行仲裁裁决用）
（××××）×执字第××号
申请执行人……（写明姓名或名称等基本情况）。
被执行人……（写明姓名或名称等基本情况）。
……（写明申请执行人与被执行人的姓名或名称和案由）一案，××××年×
×月××日经××××仲裁委员会作出（××××）×××字第××号裁决，由于
被执行人不履行，申请执行人于××××年××月××日向本院申请强制执行。现
被执行人提出异议，并提供了证据予以证明。本院审查认为，……（写明不予执行
的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十七条第×款第×项的规
定，裁定如下：
申请执行人×××申请强制执行的××××仲裁委员会（××××）×××字
第××号裁决本院不予执行。
申请执行费××元，由申请执行人×××交纳。
本裁定为终审裁定。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式８５
××××人民法院
民事裁定书
（不予执行公证债权文书用）
（××××）×执字第××号
申请执行人……（写明姓名或名称等基本情况）。
被执行人……（写明姓名或名称等基本情况）。
申请执行人×××于××××年××月××日向本院申请强制执行××××公
证处制发的（××××）××字第××号公证债权文书。本院审查认为，……（写
明不予执行的理由）。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第二百一十八条第二款
的规定，裁定如下：
申请执行人×××申请强制执行的××××公证处（××××）××字第××
号公证债权文书，本院不予执行。
申请执行费××元，由申请执行人×××交纳。
本裁定为终审裁定。
执行员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式８６
××××人民法院
民事裁定书
（采取强制执行措施用）
（××××）×执字第××号
申请执行人……（写明姓名或名称等基本情况）。
被执行人……（写明姓名或名称等基本情况）。
本院依据已经发生法律效力的……（写明生效法律文书的制作机关、日期、文
书字号和名称），于××××年××月××日向被执行人发出执行通知，责令被执
行人……（写明指定履行的义务和期间），但被执行人至今未按执行通知履行法律
文书确定的义务。依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
……（具体写明采取冻结、划拨存款，扣留、提取收入，查封、扣押、拍卖、
变卖财产等强制执行措施的内容）。
执行员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式８７
××××人民法院
民事裁定书
（中止或终结执行裁判文书用）
（××××）×执字第××号
……（写明当事人的姓名或名称和案由）一案，××××人民法院（或本院）
于××××年××月××日作出（××××）×××字第××号民事判决（或裁定、
调解书），已经发生法律效力。权利人×××于××××年××月××日向本院
申请执行（或由本院××审判庭移送执行）。
本案在执行过程中，……（写明应当中止执行或者终结执行的事实根据和理由）
。依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
××××人民法院（或本院）的（××××）×××字第××号民事判决（或
裁定、调解协议。如有特定项目的，写明其第×项）中止执行（或终结执行）。
本裁定书送达后立即生效。
执行员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式８８
××××人民法院
民事裁定书
（××××）×执字第××号
申请执行人（或申请执行机关）×××，依据已经发生法律效力的……（写明
法律文书的制作机关、字号、名称等），于××××年××月××日向本院申请执
行……（写明申请执行的主要内容）。本院已依法受理。
本条在执行过程中，……（写明应当中止执行或终结执行的事实根据和理由）。
依照……（写明裁定所依据的法律条款项）的规定，裁定如下：
……（写明中止执行或终结执行的法律文书的制作机关、字号、名称）中止执
行（或终结执行）。
本裁定送达后立即生效。
执行员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式８９
××××人民法院
民事裁定书
（补正裁判文书中的笔误用）
（××××）×民×字第××号
本院××××年××月××日对……（写明当事人的姓名或名称和案由）一案
作出的（××××）×民×字第××号民事××书中，文字上有笔误，应予补正，
现裁定如下：
……（写明民事××书中的笔误和补正笔误的具体内容）。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式９０
××××人民法院
行政判决书
（一审行政案件用）
（××××）×行初字第××号
原告……（写明起诉人的姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或代表人）……（写明姓名和职务）。
法定代理人（或指定代理人）……（写明姓名等基本情况）。
委托代理人……（写明姓名等基本情况）。
被告……（写明被诉的行政机关名称和所在地址）。
法定代表人（或代表人）……（写明姓名和职务）。
委托代理人……（写明姓名等基本情况）。
第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
法定代表人（或代表人）……（写明姓名和职务）。
法定代理人（或指定代理人）……（写明姓名等基本情况）。
委托代理人……（写明姓名等基本情况）。
原告×××不服××××（行政机关名称）××××年××月××日（××××）×××字第××号××××处罚决定（或复议决定、其他具体行政行为），向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开（或不公开）开庭审理了本案。……（写明到庭的的当事人、代理人等）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。
……（概括写明被告所作的具体行政行为的主要内容及其事实与根据，以及原告不服的主要意见、理由和请求等）。
经审理查明，……（写明法院认定的事实和证据）。
本院认为，……（根据查明的事实和有关法律规定，就行政机关所作的具体行政行为是否合法，原告的诉讼请求是否有理，进行分析论述）。依照……（写明判决所依据的法律条款项）的规定，判决如下：
……〔写明判决结果。分六种情况：
第一、维持行政机关具体行政行为的，写：
“维持××××（行政机关名称）××××年××月××日（××××）×××字第××号处罚决定（或复议决定、其他具体行政行为）。”
第二、撤销行政机关具体行为的，写：
“一、撤销××××（行政机关名称）××××年××月××日（××××）×××字第××号处罚决定（或复议决定、其他具体行政行为）；
二、……（写明判决被告重新作出具体行政行为的内容。如果是不需要重新作出具体行政行为的，此项不写。如果是确认被告的具体行政行为侵犯原告合法权益而须承担行政赔偿责任的，应当写明赔偿的数额和交付时间等。）”
第三、部分撤销行政机关具体行政行为的，写：
“一、维持××××（行政机关名称）××××年××月××日（××××）×××字第××号处罚决定（或复议决定、其他具体行政行为）的第×项，即……（写明维持的具体内容）；
二、撤销××××（行政机关名称）××××年××月××日（××××）×××字第××号处罚决定（或复议决定、其他具体行政行为）的第×项，即……（写明撤销的具体内容）；
三、……（相对撤销部分写明判决被告重新作出具体行政行为的内容。如果是不需要重新作出具体行政行为的，此项不写。如果是确认被告侵犯原告合法权益而须承担行政赔偿责任的，应当写明赔偿的数额和交付时间等）。”
第四、判决行政机关在一定期限内履行法定职责的，写：
“责成被告××××……（写明被告应当履行的法定职责内容和期限）。”
第五、判决变更行政处罚的，写：
“变更××××（行政机关名称）××××年××月××日（××××）×××字第××号处罚决定（或复议决定），改为……（写明变更后的处罚内容）。”
第六、单独判决行政赔偿的，写：
“被告××××赔偿原告×××……（写明赔偿的金额、交付时间，或者返还原物、恢复原状等。”〕
……（写明诉讼费用的负担）。
如不服本判决，可在判决书送达之日起十五日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于××××人民法院。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式９１
××××人民法院
行政裁定书
（不予受理起诉用）
（××××）×行×字第××号
起诉人……（写明姓名或名称等基本情况）。
××××年××月××日，本院收到×××的起诉状，……（概括写明起诉的事由）。
经审查，本院认为，……（写明不予受理的理由）。依照……（写明引用的法律条款项）的规定，裁定如下：
对×××的起诉，本院不予受理。
如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，上诉于××××人民法院。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式９２
××××人民法院
行政裁定书
（驳回起诉用）
（××××）×行初字第××号
原告……（写明姓名或名称等基本情况）。
被告……（写明行政机关名称和所在地址）。
第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。）
原告×××不服××××（行政机关名称）××××年××月××日×××字第××号处罚决定（复议决定或其他具体行政行为），向本院提起诉讼。本院受理后，依法组成合议庭，公开（或不公开）开庭审理了本案。
……（简述原告起诉的事由）。
本院认为，……（写明驳回起诉的理由）。依照……（写明引用的法律条款项）的规定，裁定如下：
驳回原告×××的起诉。
……（写明诉讼费用的负担。）
如不服本裁定，可在裁定书送达之日起十日内，向本院递交上诉状，并按对方当事人的人数提出副本，上诉于××××人民法院。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式９３
行政裁定书（停止执行具体行政行为或驳回申请用）
（××××）×行×字第××号
原告……（写明姓名或名称等基本情况）。
被告……（写明行政机关名称和地址）。
第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。）
原告×××不服××××（行政机关名称）××××年××月××日×××字第××号处罚决定（复议决定或其他具体行政行为），向本院提起诉讼，本院已依法受理。现原告以……（简写申请停止执行具体行政行为的理由）为由，向本院申请停止执行……（简写申请停止执行具体行政行为的名称）。
经审查，本院认为，……（写明应当停止执行具体行政行为或者驳回申请的理由）。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第四十四条（裁定停止执行的，尚需写明"第×项"）的规定，裁定如下：
……〔写明裁定结果。分两种情况：
第一、停止执行的，写：
"在本案诉讼期间，停止执行……（写明停止执行具体行政行为的名称）。"
第二、驳回申请的，写：
"驳回原告×××的申请。"〕
如不服本裁定，可以向本院申请复议一次，复议期间不停止裁定的执行。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本>与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式９４
××××人民法院
行政裁定书
（准许或不准撤诉用）
（××××）×行初字第××号
原告……（写明姓名或名称等基本情况）。
被告……（写明行政机关名称和所在地址）。
第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。）
原告×××不服××××（行政机关名称）××××年××月××日×××字第××号处罚决定（复议决定或其他具体行政行为），向本院提起诉讼，本院已依法受理。在审理过程中，原告×××……（简要写明原告提出的撤诉请求和理由）。
经审查，本院认为，……（写明准许撤诉或不准撤诉的理由）。依照《中华人民共和国行政诉讼法》第五十一条的规定，裁定如下：
……（写明裁定结果。分两种情况：
第一、准许撤诉的，写：
“准许原告×××撤回起诉。”
第二、不准撤诉的，写：
“不准原告×××撤诉，本案继续审理。”）
……（准许撤诉的，写明诉讼费用的负担；不准撤诉的，此项不写）。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式９５
××××人民法院
行政赔偿调解书
（一审行政赔偿案件用）
（××××）×行初字第××号
原告……（写明起诉人的姓名或名称等基本情况）。
被告……（写明被诉的行政机关名称和所在地址）。
第三人……（写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，与一审行政判决书样式相同。）
案由：……。
……（简要写明当事人的诉讼请求和案件的事实）。
经本院调解，双方当事人自愿达成如下协议：
……（写明协议的内容）。
……（写明诉讼费用的负担）。
上述协议，符合有关法律规定，本院予以确认。
本调解书经双方当事人签收后，即具有法律效力。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式９６
××××人民法院
行政判决书
（二审维持原判或改判用）
（××××）×行终字第××号
上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。
被上诉人（原审××）……（写明姓名或名称等基本情况）。
（当事人及其他诉讼参加人的列项和基本情况的写法，除当事人的称谓外，与一审行政判决书样式相同。）
上诉人×××因……（写明案由）一案，不服××××人民法院（××××）×行初字第××号行政判决，向本院提起上诉。本院依法组成合议庭，公开（或不公开）开庭审理了本案。……（写明到庭的当事人、诉讼代理人等）到庭参加诉讼。本案现已审理终结。（未开庭的，写“本院依法组成合议庭，对本案进行了审理，现已审理终结。”）
……（概括写明原审认定的事实和判决结果，简述上诉人的上诉请求及其主要理由和被上诉人的主要答辩的内容）。
经审理查明，……（写明二审认定的事实和证据）。
本院认为，……（针对上诉请求和理由，就原审判决认定的事实是否清楚，适用法律、法规是否正确，有无违反法定程序，上诉理由是否成立，上诉请求是否应予支持，以及被上诉人的答辩是否有理等，进行分析论证，阐明维持原判或者撤销原判予以改判的理由）。依照……（写明判决所依据的法律条款项）的规定，判决如下：
……〔写明判决结果。分四种情况：
第一、维持原审判决的，写：
“驳回上诉，维持原判。”
第二、对原审判决部分维持、部分撤销的，写：
“一、维持××××人民法院（××××）×行初字第××号行政判决第×项，即……（写明维持的具体内容）；
二、撤销××××人民法院（××××）×行初字第××号行政判决第×项，即……（写明撤销的具体内容）；
三、……（写明对撤销部分作出的改判内容。如无需作出改判的，此项不写）。”
第三、撤销原审判决，维持行政机关的具体行为的，写：
“一、撤销××××人民法院（××××）×行初字第××号行政判决；
二、维持××××（行政机关名称）××××年××月××日（××××）×××字第××号处罚决定（复议决定或其他具体行政行为）。”
第四、撤销原审判决，同时撤销或变更行政机关的具体行政行为的，写：
“一、撤销××××人民法院（××××）×行初字第××号行政判决；
二、撤销（或变更）××××（行政机关名称）××××年××月××日（××××）×××字第××号处罚决定（复议决定或其他具体行政行为）；
三、……（写明二审法院改判结果的内容。如无需作出改判的，此项不写。”〕
……（写明诉讼费用的负担）。
本判决为终审判决。
审判长 ×××
审判员 ×××
审判员 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
法院诉讼文书样式97
人民法院
受理案件通知书
(公民起诉的民事案件用)
( ) 民初字第 号
：
你诉与 一案的起诉状已收到。经审查，起诉符合法定受理条件，本院决定立案审理。并将有关事项通知如下：
一、在诉讼进程中，当事人必须依法行使诉讼权利，有权行使民事诉讼法第五十条、第五十一条、第五十二条等规定的诉讼权利，同时也必须遵守诉讼秩序，履行诉讼义务。
二、如需委托代理人代为诉讼，应向本院 审判庭递交由委托人签名或盖章的授权委托书。授权委托书须记明委托事项和权限。
三、应在接到本通知书后七日内，向本院预交案件受理费 元。本院开户银行： ，帐号：
年 月 日
(院印)
样式97的说明
一、本通知书样式供一审人民法院对民事案件的起诉经审查决定受理后，通知原告公民时使用。
二、如有要求原告提供起诉状副本和补充证据材料等其他事项的，可另起一行增条续写。
法院诉讼文书样式98
人民法院
受理案件通知书
(法人、其他组织起诉的民事案件用j)
( ) 民初字第（ ）号
：
你单位诉与 一案的起诉状已收到。经审查，起诉符台法定受理条件，本院决定立案审理。并将有关事项通知如下：
一、在诉讼进程中，当事人必须依法行使诉讼权利，有权行使民事诉讼法第五十条、第五十一条、第五十二条等规定的诉讼权利，同时也必须遵守诉讼秩序，履行诉讼义务。
二、应在 年 月 日前向本院 审判庭递交法定代表人身价证明书。如需委托代理人代为坼讼，还须递交由法定代表人签名并加盖单位公章的授权委托书。授权委托书须记明委托事项和权限。
三、应在接到本通知书后 日内，向本院预交案件受理费 元。本院开户银行： ，帐号：
附：空白法定代表人身份证明书，一份，
空白授权委托二份。 ．
年 月 日
(院印)
法院诉讼文书样式99
人民法院
应诉通知书
(民事案件通知公民用)
( ) 民初字第 号
：
本院已经受理 诉你 一案，现随文发送起诉状副本一份，并将有关
应诉事项通知如下t
一、．在诉讼进程中，当事人必须依法行使诉讼权利，有权行使民事诉讼法第五十条、第五十一条、第五十二条等规定的诉讼权利，同时也必须遵守诉讼秩序，履行诉讼义务。
二、在收到起诉状副本后 日内提出答辩状(正本一份，副本 份)，送交本院 审判庭。如不按时提出答辩状，不影响本案的审理。
三、如需委托代理人代为诉讼，还应递交由委托人签名或者盖章的授权委托书。授权委托书须记明委托事项和权限。
年 月 日
(院印)
样式99的说明
一、本通知书样式供一审人民法院受理民事案件后，通知被告应诉时使用。
二、还有其他事项需要通知的，可另起一行增条续写．
三、送交本通知书及起诉状副本，应使用送达回证。
法院诉讼文书样式100
人民法院
应诉通知书
(民事案件通知法人、其他组织用)
( ) 民初字第 号
：
本院已经受理 诉你单位 一案，现随文发送起诉状副本一份，并将有关应诉事项通知如下：
一、在诉讼进程中，当事人必须依法行使诉讼权利，有权行使民事诉讼法第五十条、第五十一条、第五十二条等规定的诉讼权利，同时也必须遵守诉讼秩序，履行诉讼义务。
二、在收到起诉状副本后 日内提出答辩状(正本一份，副本 份)，送交本院 审判庭。如不按时提出答辩状，不影响本案的审理。
三、应在 年 月 日递交法定代表人身份证明书。如需委托代理人代为诉讼，还应递交由法定代表人签名并加盖单位公章的授权委托书。授权委托书须记明委托事项和权限。
附：空白法定代表人身份证明书，一份，
空白授权委托二份。
年 月 日
(院印)
样式100的说明
一、本通知书样式供一审人民法院受理民事案件后，通知被告法人或其他组织单位应诉时使用。
二、还有其他事项需要通知的，可另起一行增条续写。
三、送交本通知书及起诉状副本，应使用送达回证。
法院诉讼文书样式１０１
××××人民法院
行政裁定书
（提起再审用）
（××××）×行监字第××号
原告（或上诉人）×××与被告（或被上诉人）×××……（写明案由）一案，本院（或××××人民法院）于××××年××月××日作出（××××）×行×字第××号行政判决，已经发生法律效力。当事人×××现向本院提出申诉。（未申诉的不写此句）。
本院经复查认为，……（简要写明提起再审的理由）。经本院院长提交审判委员会讨论决定（上级法院提审或指令再审的，此句不写），依照《中华人民共和国行政诉讼法》第六十三条第×款的规定，裁定如下：
一、……〔决定由本院再审的，写“本案由本院另行组成合议庭进行再审”；决定由本院提审的，写“本案由本院进行提审”；指令下级法院再审的，写“本案指令××××人民法院另行组成合议庭进行再审（指令非原审法院再审的删去‘另行’二字）”〕。
二、再审期间，中止原判决的执行。
院长 ×××
××××年××月××日
（院印）
本件与原本核对无异
书记员 ×××
人民法院
告知合议庭组成人员通知书
（民事案件用）
（ ） 第 号
：
本院受理原告（或上诉人） 与被告 （或被上诉人） 一案，决定由 担任审判长，与审判员（或代理审判员、陪审员） 组成合议庭进行审理。特此通知。
年 月 日
（院印）
行政诉讼答辩状
行政诉讼答辩状
答辩人：
名称：____ 地址：_____________ 电话：______
法定代表人：姓名：______________ 职务：______
委托代理人：姓名：_____ 性别：____ 年龄：______
民族：___ 职务：___ 工作单位：___________
住所：________________ 电话：______
因______________诉我单位______一案，兹答辩如下：
____________________________________
____________________________________
此 致
_____人民法院
答辩人：_______(盖章)
法定代表人：_____(签章)
____年__月__日
附：答辩书副本___份。
其它文件____份。
反诉状
反诉人(本诉被告)：写明基本情况
被反诉人(本诉原告)：同上
反诉请求：
事实与理由：(写明事情具体起因、经过、内容、及有关法律、政策依据等)
证据和证据来源：
此致
人民法院
附：本反诉状副本 份
反诉人：
年 月 日
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